عاشقانه: هر آنچه كه عاشقان پيش از ازدواج بايد بدانند

در سال هاي اخير به دليل ناتواني نظام هاي سلامت در جواب دادن به نيازها و انتظارهاي نوين بهداشتي و درماني، گرايش بين المللي قدرتمند در خصوص بهينه سازي نظام سلامت، با استفاده از سازو كار بازار صورت گرفته است. نتيجه هاي حاصل از پژوهش هاي اين سيستم گوياي آن است كه در اغلب موردها نتايجي كه مورد انتظار بود به دست نيامده است. اختلاط بحث محتواي بهينه سازي يكي از دلايل عمده ي شكست اين هدف بوده است. در صورتي كه محتواي بهينه سازي به حوزه هاي كاركردي نظام سلامت اشاره دارد، فرآيند اصلاح در باب راهبردهاي رسيدن به هدف هاي اصلاحي به بحث مي پردازد اصلاح سازماني در مركز يك فرآيند اصلاح قرار دارد و به عبارت ديگر بحث فرآيند اصلاح يك موضوع مديريتي است تا سياسي و اقتصاديي.

پس لازمۀ اجراي موثر اين فرايند، اتكا به يك برنامه و تفكر مديريتي جامع و كاربردي است. به هر اندازه كه اين برنامه در سطوح بالاتر به اجرا گذاشته شود، امكان موفقيت و تأثير گذاري آن افزايش مي يابد؛ چرا كه با فرايندهاي كليديي بين بخشي ارتباط پيدا مي كند. اين تفكر بايد از يك طرف پاسخ گوي نيازها و تقاضاهاي جديد و در حال تغيير جامعه باشد و از طرف ديگر تغيير اصلاح سازماني را در بطن خود پيش ببرد. برنامه و تفكر ن«مديريت جامع»، واجد چنين خصوصياتي است. از اين رو شايد تنها گزينه ما براي اصلاحي موفق در نظام سلامت، استقرار اين پارادايم مديريتي باشد.

مقدمه

كاربرد اصطلاح واژه «اصلاح نظام سلامت» در نوشته هاي مربوط به ارتقاي سلامتي روز افزون شده است. اين توجه جهاني سبب شده است كه در كشورهاي در حال توسعه نيز راهبردها و گزينه هاي رسيدن به هدف هاي نظام سلامتي افزايش يابد. پس از سال ها گفت و گوي بي حاصل درباره راه هاي نيل به مراقبت هاي اوليه بهداشتي اكنون پرداختن به اين موضوع جذاب و چالش برانگيز شده است .

به دنبال درك اهميت موضوع سلامتي به عنوان اصلي ترين محور توسعۀ پايدار، از طرف مقامات سياسي جهان، از اواخر نيمۀ اول قرن بيستم شاهد سه نسل اصلاحات در نظام سلامت، بوده است. اين توجهات و حركت ها معمولا از نيم كره شمالي به جنوب و از غرب ه شرق گسترش يافته است. اولين نسل اصلاحات در ده هاي 40 و 50، موجب استقرار نظام ملي مراقبت هاي بهداشتي و درماني در كشورهاي جهان شد. اين نظام ها طي دهه 60 به دنبال افزايش هزينه ها خصوصا به سبب رشد حجم و نوع خدمات بيمارستاني، شديدا تحت فشار قرار گرفتند. در اثر بحران هاي نفتي و ركود اقتصادي، از اوايل دهه 70 فشار ناشي از افزايش هزينه ها تشديد شد و زمينه را براي ايجاد اصلاحات ديگري در سطح بين المللي فراهم كرد. دومين نسل اصلاحات، «مراقبت هاي بهداشتي اوليه» را به عنوان يكي از حقوق اساسي همه مردم جهان، با شعار بهداشت براي همه تا سال 2000» مطرح كرد. علي رغم توفيقات اوليه اين اصلاحات توقعات عمومي از كيفيت خدمات، پاسخ گويي و مسئوليت پذيري را برآورده نساخت.

ضمنا تأكيد بر مراقبت هاي اوليه بهداشتي عموما در تعارض با سيستم هاي درماني و پزشكي بود كه بيش تر بر مراقبت هاي بيمارستاني تأكيد مي كردند.

با اين اوصاف و نيز تغييرات وسيع سياسي و اقتصادي در سطح جهان، سومين نسل اصلاحات از نيمه دوم دهه 80 پديد آمده است. اهداف اصلي اين اصلاحات بهبود وضعيت كلي سلامتيي، رضايت منديي دريافت كنندگان خدمات، كارآئي فني تخصيص منابع و هم چنين برابري در دست رسي به مراقبت هاي بهداشتي و درماني است. عناصر اصلي اين اصلاحات شامل موارد زير هستند:

= تجديد ساختار نظام سلامت وابسته به دولت (بخش عمومي)؛ مانند تمركز زدايي و تعديل.

– انعقاد قرار دادهاي واگذاري خدمات به بخش خصوصي (خصوصي سازي).

– استفاده از پرداخت هاي، مختص خدمات رساني عمومي مصرف كنندگان، به منظور بهبود وضعيت مالي بخش دولتي.

هدف اين اصلاحات پاسخ گوئي به تقاضاهاي بهداشتي و درماني با استفاده از سازو كار بازار يعني (بازار محوري) است. به لحاظ ايدئولوژيكيي اين اصلاحات در پي ايجاد شرايط مناسب به منظور ايجاد توان انتخاب براي گيرندگان خدمت و نيز مسئوليت پذيري ارائه دهندگان خدمت است. در حالي كه اولينب و دومين نسل از اصلاحات نظام سلامت در عرضه تاكيد مي كردند، سومين نسل اصلاحات نگاه خود را بيش تر بر تقاضا معطوف كرده است. اولين مشكل فرارويي اين اصلاحات، پاسخ گويي به نيازهاي اساسي سلامتي است. چرا كه در بسياري از موارد نيازهاي حقيقي به تقاضا تبديل نمي شود، و فقر مي تواند يكي از علل عمده آن باشد. بنابراين تشديد نابرابري يكي از خطرات اجراي اين سياست ها است. طرح كلي اين اصلاحات در 1987 از طرف بانك جهاني منتشر شد و سياست مطرح شده، يعني پرداخت هاي مصرف كنندگان براي خدمات عمومي، از دهه 90 در كانون توجه كشورهاي در حال توسعه قرار گرفت. در اين مقاله كه حاصل مطالعه متون و مقالات راجع به اصلاح نظام سلامت است، سعي شده است به اين سئوالات در حد مقدور پاسخ داده شود:

– ضرورت اصلاح نظام سلامت در كشورهايي توسعه يافته و در حال توسعه از جمله ايران چيست؟

– اهداف و محتواي اصلاح نظام سلامت در كشورهايي توسعه يافته و در حال توسعه چيستي؟

– پيش نياز هاي عمده در اجراي اين اصلاح شامل چه مواردي است؟

– استراتژي اصلي اتخاذ شده براي ايجاد تغيير در جهان شامل چه مواردي است؟

– آيا براساس تجربۀ ساير كشورها، مي توان استراتژي جامعيي را كه امكان نيل به اهداف اصلاحات در آن بسيار باشد پيشنهاد كرد؟

بر اين اساس، مطالب طرح شده به ترتيب، در سه بخش زير، تجزيه و تحليل مي شود:

الف) ضرورت اصلاح نظام سلامت.

ب) اهداف و محتواي اصلاح.

ج) فرآيند اصلاح.

1) ضرورت اصلاح نظام سلامت

اگر چه ممكن است علل نياز به اصلاحات در نظام سلامت در حال تغيير باشد، ولي مسائل مشتركي كه كشورهاي در حال توسعه با آن روبه رو هستند به نحو نگران كننده اي ثابت است. سه علت اساسي كه اصلاح نظام سلامت در كشورهاي در حال توسعه را ضروري مي سازد عبارتند از:

1-1) مصرف ناكاراي منابع محدود

اعتبارات مالي، صرف خدماتي مي شود كه تناسب و نيز هزينه اثر بخش محدودي دارند. بيش تر منابع مالي بخش سلامت، صرف حقوق و دست مزد كاركنان اين بخش مي شود. هزينه هاي مراقبت هاي سطح دوم و سوم در قياس با مراقبتهاي اوليه به مراتب بيش تر است. اعتبارات در جاهايي هزينه مي شود كه كم تر به آن احتياج دارند. كنترل اين كه وجوه، صرف چه كارهايي مي شود دشوار است و شيوه تدارك كالاها و خدمات، عملا پول را از ارزش تهي مي كنند.

2-1) دست رسيي ناكافي به مراقبت هاي لازم

اين مشكل از عوامل مختلفي مانند فقر، بعد مسافت، سن، جنس و بي كاري ناشي مي شود. فراهم نبودن برخيي خدمات براي درمان بيماري هاي خاص مانند بيماريهاي سرايت يابنده از راه تماس جنسي و مديريت نادرست خدمات.

3-1) پاسخ گو نبودنن به نيازها و انتظارات مردمپ

مردم نمي توانند خدمات با كيفيت نامطلوب را به صرف ارائه آن ها بپذيرند. به همين سبب استفاده از بسياري از خدمات به مراتب كم تر از آن است كه انتظار مي رود. مردم در بخش هاي عمومي (دولتي) با كاركناني روبه رو مي شوند كه انگيزه و آموزش كافي نديده اند، صف هاي انتظار طولاني است، و ساعت هاي كار مراكز در قياس با كار مردم نامناسب است. داروها و وسايل، كافي نيست و از خلوت و حريم و رعايت حقوق بيماري اثري نيست. در بخش خصوصي، مردم در خطر سوءاستفاده مالي قرار دارند، بي آنكه براي ايمن بودن آنان از درمان هاي مخاطره اميز تضميني وجود داشته باشد. نظام سلامت ايران نيز بر پايه الگوي مراقبت هاي اوليه بهداشتيي بنا نهاده شده است. مقايسه برخي از شاخص هاي مهم سلامت از زمان آغاز استقرار و گسترش نظام سلامت در ايران با حدود دوازده سال پس از آن، نشان دهندۀ دستاوردهاي مهمي است؛ مانند افزايش اميد به زندگي در تولد به ميزان 4 سال، كاهش رشد جمعيت از 2/3 به 4/1 درصد، كاهش ميزان مرگ كودكان زير پنج سال از 70 به 33 در هزار تولد زنده، كاهش ميزان مرگ شيرخواران زير يك سال از 51 به 25 در هزار تولد و كاهش ميزان مرگ زنان به سبب عوارض بارداري و زايمان از 140 به 37 در يك صدهزار تولد زنده. اين دستاوردها بيان گر اين موضوع است كه نظام ارائۀ خدمات در پاسخ گوئي به نيازها و تقاضاهاي اوليۀ سلامتي موفق بوده است ولي به تدريج و همانند كل جهان به دليل تغييرات وسيع و سريع در نيازها و تقاضاهاي اوليۀ سلامتي موفق بوده است ولي به تدريج و همانند كل جهان به دليل تغييرات وسيع و سريع در نيازها و تقاضاهاي سلامتي، نظام سلامتي در ايران نيز با مشكلات و چالش هاي جدي روبه رو شده است كه اهم آن ها عبارتند از:

الف) نابرابري در دست رسي به خدمات سطح دوم و سوم.

ب) ناهماهنگي سطوح مختلف ارائۀ خدمات.

ج) ناكافي بودن منابع مالي و نامناسب بودن نحوۀ تخصيص آن ها.

د) افزايش سرسام آور هزينه هاي درماني.

ه) پاسخ گو نبودن به نيازهاي جديد ناشي از گذر جمعيتي اپيدميولوژيكي و اقتصادي.

و) كيفيت نامناسب خدمات.

تمامي موارد ياد شده سبب شده است كه نارضايتي از نظام سلامت كشور روز به روز افزايش يابد و مسئولان و سياست گذاران نظام سلامت را بر آن دارد تا براي پاسخ گوئي ب نيازها و تقاضاهاي بهداشتي و درماني جامعه و ايجاد اصلاح و تحول در نظام سلامت دست به اقدامات مختلفي بزنند. علي رغم اين كه برخي از اين اقدامات نسبتا موثر بوده اند ولي به علت تنوع آن ها، به جاي تبديل شدن اين اقدامات به يك روش پويا و درك شدني اغلب در ايجاد اصلاحات لازمه ناكام بوده اند.

بخشي از نارسائي هاي فوق ريشۀ اقتصادي دارد. به عنوان مثال كل هزينۀ سرانۀ اختصاص داده شده به بخش سلامت در كشورهاي در حال توسعه، به زحمت بيش از 2 درصد مبلغي است كه در كشورهاي توسعه يافته هزينه مي شود. همين برداشت عجولانه از علل و عوامل مربوط به نارسائي نظام سلامت است كه موجب آغاز اصلاحات در كشورهاي در حال توسعه با محوريت بهبود توان مالي و اقتصادي شده است.. حال آن كه اهداف مورد نظر يا محقق نشده اند و يا در صورت تحقق برخي از آن ها، مشكلات جديدي گريبان گير نظام سلامت شده است. اين در حالي است كه نتايج مطالعات حاكي از آن است كه در كشورهاي توسعه يافته نيز اصلاحات نتوانسته است نتايجي كه انتظار آن ها مي رفت را آن طور كه بايد و شايد در پي داشته باشد.

2) اهداف و محتواي اصلاح نظام سلامت

مسائل مربوط به سلامتي يا سياست هاي آن موضوع تازه اي نيست و سال ها است كه دولت ها به كمك سازمان هاي كمك كننده در صدد حل آن ها هستند. روشن است كه به فرآيند اصلاح بايد فراتر از تعريف دوبارۀ هدفهاي سياستي و بحث دربارۀ هدف هاي سياستي و بحث دربارۀ جهت گيري هاي ايدئولوژيك نظام مراقبت هاي بهداشتي و درماني نگاه شود. بايد توجه داشت كه بحث محتواي اصلاحات از بحث فرآيند اصلاح مجزا است. محتواي اصلاحات را اهداف و سياست هاي نظام موجود و ميزان توسعه يافتگي كشور مشخص مي كند، حال ان كه فرآيند اصلاح، استراتژي نيل به اهداف اصلاحات را در بر مي گيرد. موضوع مهمي كه اغلب در ميان بحث هاي محتوايي گم شده و يا در بسياري از موارد با آن خلط مي شود- و از همين جا مشكلات فراروي اصلاحات چنان در هم گره مي خورد كه باز كردن آن امري محال مي شود- همين بي توجهي به فرآيند اصلاح است كه اين خطر را پديد مي آورد كه اصلاح نظام سلامت معادل سلسله اي از تجويزهاي خاص تلقي شود؛ مانند سازوكارهاي كنترل شدۀ بازار، تعيين سهم مصرف كننده، كوچك كردن حجم بخش دولتي، هزينۀ اثر بخش كردن مجموعۀ خدمات خصوصي سازي و ديگر دام هايي كه اغلب كشورهاي در حال توسعه و برخي از كشورهاي توسعه يافته در آن گرفتار شده اند. در مقابل، فرآيند اصلاح، همان فرآيند تغيير است. واژه اصلاح تغييري بنيادي، نه جزئي، و تكاملي را ايجاب مي كند. اصلاحات، بيش تر فرآيندي مستمر، پويا و هدف دار است تا كاري مقطعي و يك باره، هدف اصلاح، تغيير ارتقاي دست آوردهاي سياست كلي سلامت است. بديهي است بدون تغيير سازمان هاي نظام سلامت، مديريت اين نظام سلامت را مطابق با آن چه اهداف سياست هاي سلامتي ايجاب مي كند تغيير داده و متحول سازد. غالبا اهداف اصلاحات راميزان توسعه يافتگي كشورها تعيين مي كند. در كشورهاي توسعه يافته اصلاح نظام سلامتن براي مقابله با بي رمقي رشد اقتصادي، جمعيت رو به كهن سال شدن، توقعات و انتظارات روز افزون مردم و افزايش هزينۀ تكنولوژي هاي پزشكي طراحي مي شود. در كشورهاي در حال توسعه اصلاح بايد به منظور گسترش پوشش هاي خدمات اساسي جمعيت هاي محروم، ارتقاي كيفيت خدمات، توزيع برابر منابع و هماهنگ كردن سطوح مختلف ارائه، خدمات طراحي شود. گذشته از تقابل محتوا و فرآيند اصلاح در بعد محتواي اصلاح نيز تعارضاتي مشاهده مي شود. ضمنا اين خطر وجود دارد كه اصلاح نظام سلامت به شكل ساده انگارانه اي با يك يا چند حوزۀ زير برابر دانسته شود. به لحاظ محتوايي شايع ترين و مهم ترين محورهاي اصلاح نظام سلامت را مي توان در سه حوزۀ زير طبقه بندي كرد:

1-2) حوزه تجديد ساختار بخش عمومي (دولتي)

وقتي تنگناي بودجه اي وجود دارد، معمولا تعديل يا به عبارت بهتر كاستن از نيروي انساني مهم ترين راه افزايش كارايي به نظر مي رسد، ولي توفيق در اين راه در كشورهايي كه از اين سياست استفاده كرده اند اندك بوده است. چه به سبب دشواري هاي سياسي تعديل نيرو، و چه به اين سبب كه كاستن از حجم نيروي كار به تنهايي آن اندازه نيرو آزاد نمي كند كه سطح پرداخت ها براي بازماندگان جذاب باشد. در واقع اگر تعديل نيروي انساني به تنهايي صورت گيرد ممكن است نتايج معكوس را عايد دولت كند.

«راه اندازي نهادها» اجراي نوع ديگري از تجديد ساختار به منظور جداسازي كاركردهاي سياسي و اجرائي است. اگر نهادهايي اجرائي نتوانند در قالب بودجۀ محدود خود را با كارايي تام اداره كنند، به جاي حل مشكلات، خود مي توانند منشاء بروز مسائل و مشكلات بسيار شوند.

مهم ترين و شايع ترين نوع تجديد ساختار، تمركز زدايي است. تمركز زدائي غالبا معادل انتقال مسئوليت به سازمان هاي محلي تلقي مي شود. اين كار دست كم در تئوري اين مزيت را دارد كه خدمات نظام سلامت را در مقابل مردم پاسخ گوتر مي كند. دشواري اين است كه در بسياري از كشورها توان مديريت مقام هاي محلي محدود است و در قسمت اعظم منابع لازم، تابع دولت مركزي هستند. وقتي اعتبارات اندك باشد سياسيون محلي به احتمال قوي حتي بيش تر از همتايان مركزي خود عمليات درماني رابه خدمات پيش گيري ترجيح خواهند داد، و در شرايط افراطي، بودجۀ بخش سلامت به دل خواه صرف توسعۀ عرض و طول دستگاه اداري در محل مي شود. سازش كاري سياسي ممكن است به تقسيم غير شفاف مسئوليت ها و اختلاف ميان مركز و مقامات محلي منجر شود. تعارض ديگر وقتي پديد مي آيد كه هدف هاي سياسي تمركز زدايي را مرتبا به تعداد بيش تري از شهرستان هاي كوچك بكشاند و به همان نسبت از قدرت استان ها بكاهد. به عكس، مقاصد مديريتي در مركز استانها بهتر اجرا مي شود. اين تعارض هاي بالقوه ممكن است در مسير راه اندازي ساختارهاي غير متمركز رخ دهد و اثر بخشي آن را بسيار كم كند. مشكل ديگر تمركز زدائي غفلت كردن از نقش مركز به ويژه تأثير آن درمسئله برابري است. وقتي كه شهرستان ها و بيمارستان ها قادر باشند خود تعرفه هاي هزينه ها و استخدام كاركنان را تعيين كنند، در عمل شهرستان هاي داراي جمعيت ثروت مند و بيمارستان هاي مدرن كه بيش ترين درآمد را دارند، خواهند توانست كاركنان كليدي را جذب كرده و عملا به نابرابري هايي كه قرار بود برنامه اصلاح به رفع آن نايل شود، كاركنان را تعيين كنند، در عمل شهرستان هاي داراي جمعيت ثروت مند و بيمارستان هاي مدرن كه بيش ترين درآمد را دارند، خواهند توانست كاركنان كليدي را جذب كرده و عملا به نابرابري هايي كه قرار بود برنامه اصلاح به رفع آن نايل شود، دامن مي زنند؛ موردي كه در زامبيا مشاهده شد. اگر كنترل منابع مالي انساني به دست مركز صورت گيرد، گروه هاي مديريتي شهرستان انگيزه اي براي صرفه جويي نخواهند داشت، چرا كه عوايد صرفه جويي مستقيما به خزانه واريز مي شود و مديريت شهرستان از آن بهره اي نخواهد برد (مطالعه اي در غنا).

2-2) حوزه ي بهره گيري از پرداخت هاي مصرف كنندگان خدمات بهداشتي و درماني

اين نظريه براي اولين بار در سال 1987 در يكي از نشريات بانك جهاني به منظور افزايش اعتبارات بخش عمومي مطرح شد و در اوائل در نظر بسياري تكيه گاه اصلي اصلاح تلقي مي شد. بليس و ليم بام بالا با مطالعه خود درباره استفاده از پرداخت هاي مصرف كنندگان در زامبيا نشان دادند كه بهره گيري از چنين سيستمي موجب كاهش استفاده از خدمات بهداشتي و درماني علي الخصوص خدمات بيمارستاني مي شود. استفاه از اين سيستم در اغلب كشورهاي در حال توسعه موجب نارضايتي شده است، چرا كه با اجراي آن دسترسي طبقۀ كم درآمد جامعه به خدمات اساسي كاهش مي يابد.

3-2) حوزه خصوصي سازي

هدف اصلي اين كار كه بيش تر با عقايد قرار داد بين تأمين كنندگان منابع مالي خدمات بهداشتي درماني (دولت) و بخش خصوصي به عنوان ارائه كنندگان خدمات انجام مي گيرد، عبارت است از افزايش كارايي فني خدمات و پاسخ گو بودن آنها در برابر گيرندگان خدمت، از طريق به كارگيري سازوكارهاي بازار، مانند ايجاد رقابت در طرف هاي عرضه كنند كه دولت در ميان آن ها فقط نقش نظم دهنده به نظام را دارد. رقابت ممكن است از طرف مديران هدايت شود كه در آن- مثل انگلستان- موسسات خريد خدمت به نمايندگي از سوي مردم عمل مي كنند. از ديدگاه نظري، اگر رقابت در گروي وجود ظرفيت هاي خدماتي باشد، اين مورد در بيرون از شهرهاي بزرگ بسيار نادر است. گذشته از اين فقط معدودي از كشورهاي توسعه يافته، به نظام اطلاعاتي جامع دسترسي دارند كه بتوانند خود ار با مناسبات قرار دادي دو سويه يا بي رقيب انطباق دهند. پا گرفتن رقابت اگر به معيارهايي جدا از هزينه صرف مبتني باشد نيازمند نظام هاي كامل تري است تا موسسه خريدار خدمت بتواند عمل كرد عرضه كنندگان گوناگون را مقايسه كند. اين نكته نيز مهم است كه بيش تر رقابت هايي كه صورت مي گيرد، مثل مناقصۀ خريد خدمات، بسيار بد اداره مي شوند و غالبا منابع عمدۀ فساد هستند. بايد توجه داشت كه مقررات به تنهايي تاثير اندكي بر تغيير رفتار بخش خصوصي منفعت طلب دارد. يكي از مشكلات سياست هاي اجرايي خصوصي سازي، از بين رفتن جايگاه بازار به علت افزايش قدرت قانوني حكومت مركزي در مقابل تدارك كنندگان و خريداران محلي خدمات بهداشتي و درماني است. در هر حال شواهد مختصري در دسترس است كه نشان دهد رقابت در بخش سلامت، موجب بهبود كارائي منابع شده است.

3) فرآيند اصلاح نظام سلامت

اگر چه امروزه در كشورهايي توسعه يافته دربارۀ ابعاد، ميدان عمل و هدف هاي اصلاح نظام سلامت توافق نظر وجود دارد، ولي بحث فرآيند اصلاح يا به عبارت ديگر استراتژي نيل به اهداف اصلاح، محل مناقشۀ فراواني بوده است. قبل از بحث در اين خصوص لازم است به چند نكته در خصوص با پيش نيازهاي لازم براي شروع فعاليت هاي اصلاحثي اشاره شود:

1-3) اصلاح نظام سلامت، سياست و تحولات سياسي

همچنانن كه تجربيات اخير اروپا و آمريكاي شمالي نشان مي دهد، اصلاح نظام سلامت، فرآيندي بسيار سياسي و پرمجادله است. اين نكته در كشورهاي در حال توسعه نيز واقعيت دارد كه در آن ها علاوه بر طيف وسيع افراد موثر محلي، وضعيت با دخالت سازمان هاي اعطا كننده كمك پيچيده تر مي شود.

اگر چه موفقيت فرآيند اصلاح نيازز به حمايت سياسي دارد، اما سياست مداران از قدرت يافتن ارائه كنندگان خدمات واهمه دارند. به عبارت ديگر هر چند وجود رهبري سياسي براي اصلاح، پيش نياز عمده اي است ولي اين حمايت ممكن است شكننده باشد. مطالعه اي در زامبيا نشان داد كه تلاش در راه اصلاحات بايد با تعهد قوي و مستمر دولت همراه باشد، چرا كه در غير اين صورت همه فعاليت ها بدون نيل به اهداف متوقف خواهد شد.

نياز شديد به اصلاح در نظام سلامت همواره به اين معنا نيست كه تغيير اتفاق خواهد افتاد. بايد عاملي فرايند اصلاح را تحريك كند و در اين زمينه تغييرهاي سياسي، اقتصادي و فرهنگي بسيار بيش تر از عوامل سنتي سلامت يعني عوامل اپيدميولوژيكي و دموگرافيكي موثر است. اصلاح ممكن است پس از نوعي تحول شگرفت سياسي يا اقتصادي نظير آنچه كه به دنبال فروپاشي اتحاد جماهير شوروي سابق روي داد، يا پس از رهايي يك كشور از جنگ داخلي، نظير آن چه در كامبوج و موزامبيك ديده شد، يا پس از پيروزي يك انقلاب، مانند انقلاب ايران، روي دهد. در كشورهايي كه مسائل اقتصادي و ديگر موضوعات ذكر شده به سقوط كامل نظام منجر نشود، اصلاحات بايد به انتظار فرارسيدن شيوۀ نوين ادارۀ كشور بنشيند. مانند حالتي كه در زامبيا و آفريقاي جنوبي ديده شد.

ذكر اين نكته نيز لازم است كه بحران هاي سياسي يا اقتصادي، بدون ترديد تضمين كنندۀ مفيد بودن محيط براي اصلاح نيست. فشاري كه در اين بحران ها براي دست زدن به پيشرفت سريع و بازساز و ترميم خرابي ها وارد مي آيد ممكن است به همان نظام هاي ناكارا يا غير عادلانه اي منجر شود كه در دوران پيش از بحران وجود داشته است.

در سر ديگر طيف، كشورهايي قرار دارند كه در آن ها نياز به اصلاح زياد بوده است ولي فرصت به اجرا گذاشتن ان به سبب سكون نظام هاي حكومتي محدود- مانند نپال، بنگلادش و نيجريه- وجود نداشته است. در اين حالت اصلاح بايد به طور عمده تابع تقويت گروه هاي خارج از حكومت مانند سازمان هاي غير دولتي، موسسات پژوهشي، گروه هاي مصرف كننده، سازمان هاي مردمي و عرضه كنندگان بخش خصوصي باشد كه قادرند محيط عرضۀ خدمات عمومي را تحت تاثير قرار دهند.

2-3) اصلاح نظام سلامت و اصلاح بخش عمومي (دولتي)

اصلاح سياست ها و سازمان در محدوده نظام سلامت با تعريف سنتي آن (مثلا وزارت بهداشت، درمان و اموزش پزشكي) چيزي جز ادامۀ كار معمول نخواهد بود. از اين رون، توجه بين المللي به اصلاح را بايد فرصتي براي بازنگري در استراتژي هاي ارتقاي وضعيت سلامت دانست كه از راه پرداختن به اصلاح بخش عمومي (دولتي) در معني وسيع آن، خصوصا بخش هايي مانند آموزش و پرورش، كشاورزي، آب و فاضلاب، مسكن و شهرسازي، شهرداري و … حاصل مي شود. گزارش سال 2000 سازمان بهداشت جهاني نيز مويد اين نكته است كه علل اغلب مشكلات جوامع بهداشتي ريشه در خارج از سيستم هاي بهداشتي و درماني دارد. بر همين اساس در طرح استراتژي اصلاح نظام سلامت، تاكيد ما بر اصلاح بخش عمومي خواهد بود..

بسياري از مداخله هاي به صرفه، به دليل ناتواني سازمان هاي عرضۀ خدمات به نوعي كارايي كمتر از حد انتظار مي انجامد. گزارش سازمان بهداشت جهاني در سال 2000 نشان مي دهد كه در اغلب كشورها عمل كرد سيستم هاي بهداشتي و درماني بسيار ضعيف است. بقاي بسياري از ديوان سالاري هاي دولتي در گروي آن است كه اولويت ها را تعيين نكنند يا انتظارات خود را ازكاركنان ارائه دهندۀ خدمات مشخص نسازند. در اين حال از نظر سياسي آسان تر خواهد بود كه هدف هاي جذاب ولي امكان ناپذير را تنظيم و اعلام كنند. ضمنا اين سازمان هاي سنتي دغدغۀ آن را ندارند كه خدمات هزينه اثر بخش باشد يا مصرف كنندگان بتوانند به سهولت از آن استفاده كنند.

در كشورهايي در حال توسعه علاقه اي به دخيل كردن مديران تخصصي براي ادارۀ اين سازمان ها وجود ندارد. در بسياري از ديوان سالاريي ها ظرفيت تصميم گيري هاي استراتژيك يا اجرايي به اين دليل كم است كه هيچ كس مسئوليت تام ندارد. ضمنا مديران و كاركناني كه تجربه كار در سطح استراتژيك و سياست گذاري دارند نيز بسيار معدودند. قسمت اعظم دوره هاي آموزش مديريتي، بر مراقبت هاي اوليهه استوار بوده و كم تر به مسائل مديريتي بيمارستان ها توجه مي شود. بنابراين «اصلاح سازماني» بايد هدف اصلي فرآيند اصلاح نظام سلامت قرار گيرد. به عبارت ديگر فرآيند اصلاح نظام سلامت بيش تر يك موضوع مديريتي است تا يك موضوع اقتصادي و يك برنامه جامع مديريتي نياز دارد تا بتواند موجب تغيير و دگرگوني اساسي در سازمان هاي ارائه دهنده خدماتن، بر مبناي اهداف سلامتي شود.

اصلاح نظام سلامت هم چنين محتاج اطلاعات جامعي است كه بر پايه آن بتوان براي تخصيص منابع تصميم گرفت؛ چرا كه در بيش تر موارد دغدغۀ مسائل سازماني، بهتر شدن جنبه هاي فني كارها است تا كارايي حاصل از تخصيص بهتر منابع. در اصلاح نظامت سلامت بسياري از سياست هاي غير عقلاني به اين علت در حال اجرا است كه دسترسي به اطلاعات كافي برايي اتخاذ سياست هاي صحيح بسيار دشوار است.

3-3) تحقيقات و اصلاح نظام سلامت

بايد قبل از ايجاد تغيير و يا اصلاح در نظام سلامت، پژوهش ها و تحقيقات اساسي انجام شود.

چيزي كه بيش تر مشاهده مي شود اين است كه در عمل، انگيزه اصلاحات بيش تر ناشي از تعصب است تا تجربه و كار عملي. به عبارت ديگر موج تلاش هاي اصلاحات در نظام سلامت كمتر براساس تجربيات كشورها و تحقيق است، كه چند علت براي اين معضل مي توان شمرد:

الف) دولت ها و سازمان هاي بين المللي مجري اصلاحات معمولا علاقه اي به تحقيقات در چنين زمينه هايي ندارند.

ب) سنجش و اندازه گيري نتايج اصلاحات به سادگي امكان پذير نيست.

ج) محققان بيش تر كشورهاي در حال توسعه، منابع كمي در اختيار دارند.

د) محققان ساير كشورها ( در صورت وجود و علاقه منديي) كم تر مي توانند به جزئيات ضروريي، وقايع محلي و نيز سازمان هاي مركزي دسترسي داشته باشند.

در هر حال افرادي كه مسئوليت برنامه ريزي اصلاح را بر عهده دارند بايد تا آن جا كه ممكن است با استفاده از همۀ منابع، انديشه ها، هم چنين تجارب اصلاحي داخل و خارج نظام سلامت كشورهاي توسعه يافته و درحال توسعه، بتوانندن استراتژيي هايي را كه آنان به كار بسته اند به دقت مطالعه و تجزيه و تحليل كنند. از آن جا كه تحليل هاي سازماني و مديريتي در نظام سلامت بسيار عقب تر از پژوهش هاي اپيدميولوژيكي، جمعيتي و اقتصادي است، اهميت سازماني و مديريتي اصلاحات در نوشته هاي جهاني دست كم گرفته مي شود.

در هر حال اصلاح نظام سلامت با هر كدام از اين شيوه ها اما بدون اصلاح سازماني به نتايج خود نخواهد رسيد و براي اصلاح سازماني نيز بايد به فكر يك برنامۀ جامع، پويا و كاربردي بود. روش هاي سنتي اصلاح مانند تمركززدايي، تعديل، طراحي مجدد مشاغل و توسعۀ سازماني به سبب جزئي نگري و نگرش غير نظام مند راه به جايي نمي برند. ضمنا همان گونه كه قبلا گفته شد هر قدر سطح تغيير بالاتر باشد، تاثيرات و ماندگاري اصلاح بيش تر است و امكان موفقيت افزايش مي يابد.

فرنك براي تعيين رابطۀ ميان سطوح تغيير و هدف هاي حاصل از آن ها چهار سطح تعيين كرده است: الف) نظام مند؛ ب) برنامه اي؛ ج) سازماني، د) ابزاري. او تغيير در هر سطح را به علاقه مندي به تحقق هدف هاي مختلف سياسي پيوند مي دهد. تغيير در سطح نظام مند به تأمين «برابري» – يكي از اهداف اساسي اصلاح- از طريق اصلاح و برقراري پيوند سازماني ميان مسئولان اصلي نظام سلامت- مانند وزارت خانه هاي بهداشت، آموزش و پرورش، كشاورزي و … – تأكيد مي كند؛ تغيير در سطح برنامه اي از راه تعريف مجموعه خدمات هزينۀ اثر بخش با «كارايي تخصيص منابع» سروكار دارد؛ تغيير در سطح سازماني در بند «تضمين كارايي فني» از راه افزايش بهره وري و ارتقاي كيفيت است؛ و دست آخر تغيير در سطح ابزاري «اطلاعات» لازمف براي بهبود علمكرد را فراهم سازد. بنابراين مديران و مسئولان نظام سلامت، مي بايستي اصلاح اين نظام را در درون نظام هاي دولتي و يا به موازات اصلاح آن ها قرار دهند.

طراحي و اصلاح سازمان هاي بزرگ، دولتي يا خصوصي تنها جنبۀ فني ندارد.

انديشه ها، فرهنگ و ايدئولوژي تفاوت هاي واقعي را سبب مي شود. اين عامل ها از يك طرف در شكل گيري شيوۀ كار مسئولان در طراحيي و اصلاح سازمان ها اثر دارند و از طرف ديگر در عكس العمل هاي افرادي كه در اين سازمان ها كار مي كنند موثرند. بنابراين برنامه و روش مديريتي كه براي اصلاح انتخاب مي شود مي بايستي علاوه بر تغييرات فني، قادر به تغييرات فرهنگ سازماني مطابق با اهداف اصلاح باشد.

4) نظريه هاي عمدۀ مديريتي

چهار نظريل عمدۀ مديريتي براي اصلاح نظام هاي دولتي مطرح شده است كه ويژگي هاي عمدۀ آن ها به اين صورت خلاصه شده است:

1-4) ديوانسالاري سنتي

اين نظريه شايع ترين مجموعه از انديشه هاي مربوط به سازمان هاي بزرگ است كه به عقايد نظريه پرداز بزرگ، ماكس وبر، و ديگر دانشمندان كلاسيك، مانند هنري فايول، در آميخته است. در اين نظريه تأكيد بر ساختار، شرح مشاغل و زنجيرۀ سلسله مراتب اختيارات و مسئوليت پذيري در برابر وظايف مد نظر قرار دارد. در اين مكتب انگيزۀ اصلي براي رفتار در سازمان، «وظيفه» تلقي مي شود و اين پاداش مادي در قبال خدمات دراز مدت است كه در تركيبي از امنيت شغلي، اميد به ترقي و بالا رفتن دست مزد سبب عملكرد خوب مي شود.

2-4) مديريت نوين دولتي

در اين نظريه تأكيد بر آن است كه سازمان ها بيش تر شبيه شركت هاي موجود در بازار اداره شوند و به نوعي افراد يا گروه هاي كوچك اولا در معرض نوعي رقابت با يكديگر قرار گيرند، ثانيا تا آن جا كه ممكن است مستقيم تر و وسيع تر در مقابل كار خودن پاداش دريافت كنند. انگيزۀ اصلي براي رفتار در داخل اين سازمان ها منافع مادي كوتاه مدت اشخاص است.

اتصال كاركنان به سازمان و تعهد سازمان در برابر آن ها محدود و از هر دو سمت مشروط به ملاحظات كوتاه مدت است. در اين نظريه همانندن بوروكراسي سنتي، پاييدن عمل كرد «تك تك افراد»، از ضروريات است. ليكن در اين شيوه مديريتي معيار سنجش بيش تر معطوف به برون دادها- اثر بخشي است. بيش تر كشورهاي در حال توسعه براي اصلاح نظام دولتي خود از اصول اين شيوۀ مديريتي استفاده كرده اند.

3-4) دانش حرفه اي

ريشه ي اين انديشه آن است كه افراد به اين دليل خوب كار مي كنند كه درحرفه هاي خود از آموزش، تخصص و تبحر لازم برخورداند (ارزش هاي حرفه اي يا تخصصي) و بدين ترتيب به افراد اعتماد شده و كارشان به شكل محسوس كنترل نمي شود. اين نظريه نوعي نظام «علايق دوگانه» براي سازمان و تخصص مربوط است.

4-4) مديريت جامع كيفيت

ريشۀ اين تفكر به كارهاي ارزندۀ دكتر ادواردز دمينگ و ديگر متخصصان كيفيت درسال هاي پس از جنگ جهاني دوم در صنايع تخريب شدۀ ژاپن برمي گردد. در غرب ابتدا بخش خصوصي از اين نظريه استقبال كرد و به سبب تأثيرات شگرف آن در بخش – خصوصا صنعت- اخيرا اين پارادايم مديريتي وارد نظام هاي دولتي و خدماتي كشورهاي مختلف شده است. اگر چه تجربۀ اجراي آن در سازمان دولتي، خصوصا سازمان هاي نظام سلامت اندك است ولي يك روي كرد اساسي براي مديريت آن ها تلقي مي شود.

اين نظريه تفاوت هاي بنيادي و اساسي با سه روي كرد قبلي دارد. مديريت جامع كيفيت با تمركز بر روي مشتري ها، تمركز بر فرآيندها و سيستم ها، تاكيد بر ارتقاي مستمر خدمات، توامندسازي كاركنان، ترويج كار تيمي و همكاري و ايجاد يك ديدگاه استراتژيك در مديران وو كاركنان، زمينه را براي اصلاح و پاسخ گويي به نيازها و انتظارات سلامتي جامعه فراهم مي سازد. با اين حال دربارۀ اجرابي اين رويكرد مديريتي در صنعت و نظام ارائۀ خدمات تجربيات موفق و ناموفق بسياري وجود دارد. اجماع نظر صاحب نظرات بر اين است كه شكست ها از درك نادرست تفكر مديريت جامع كيفيت، شروع نادرست، و اجراي غير موثر ناشي مي شود، نه از اصول آن. براي اجراي مديريت جامع كيفيت يك روش يا نسخۀ آماده و واحد وجود ندارد كه بتوان مطابق ان در همۀ سازمان ها عمل كرد، بلكه هر سازمان و نظامي خود راه خود را پيدا كند و براساس شرايط موجود و تجربيات و يادگيري به اجراي مديريت جامع كيفيت اقدام كند.

اگر چه شكل گيري مديريت جامع كيفيت سال ها طول كشيده و يك سير تدريجي داشته است ولي به كارگيري صحيح آن، انقلابي در نحوۀ ادارۀ سازمان ها و عمل كرد آن ها به وجود اورده است.